Son yıllarda sezaryen oranları ülkemizde ve tüm dünyada artmıştır. Bu artışın önemli nedenlerinden bir tanesi de daha önceki doğum ya da doğumlarını sezaryenle yapan hastaların yine sezaryenle doğurtulmasıdır. Bu gözlemi takiben 1980’li yıllarda ABD’de sezaryen sonrası vajinal doğum (SSVD) oranları artmış ancak zaman içerisinde uterin rüptür gibi risklerin izlenmesiyle tekrar düşüş göstermiştir.
SSVD konusunda tartışmalar halen süregelmektedir. Bu noktada en önemli noktanın her hastayı kapsamlı bir şekilde değerlendirmek, artı ve eksileri tam olarak hastayla paylaşmak ve doğru kararı birlikte vermek olduğuna inanıyorum. Bu bölümün ilerleyen kısımlarında SSVD’nin avantaj ve dezavantajları tarafsız bir şekilde tartışılacaktır.
Unutulmaması gereken nokta SSVD denenip oradan acil sezaryene dönülen bir hastada enfeksiyon ve kanama riskinin planlı bir sezaryene oranla daha yüksek olduğudur. Bu nedenle, SSVD için hasta seçimi dikkatli yapılmalıdır. Öte yandan, SSVD denenip başarılı olunan bir hastada komplikasyonların planlı sezaryen yapılan bir hastadan daha düşük olacağı da bilinmektedir.
SSVD riskleri vajinal doğumun kendi riskleri ya da gerekli olması durumunda acil sezaryenin riskleri olarak iki başlık altında incelenebilir. Vajinal doğumun riskleri vajen ve perine yırtıkları, anal sfinkter hasarı ve mesane yaralanması olarak sayılabilir. Bu riskler son derece düşük ve kabul edilebilir düzeylerdedir. Daha ciddi riskler ise rahimdeki eski sezaryen kesisinin yırtılması (uterin rüptür) ve buna bağlı olarak gerçekleştirilen acil sezaryen işlemidir. Bu nedenle SSVD’nin riski normal doğumun başarılı olup olmamasına bağlıdır. Yapılan geniş çaplı çalışmalar SSVD başarısını %75 olarak tespit etmişlerdir. Yani, iyi hasta seçimiyle her 4 SSVD denenen hastadan 3’ü başarıyla normal doğum yapmaktadır. Bu noktada önemli konu doğru hasta seçimidir. Örneğin, ilk sezaryeni baş pelvis uygunsuzluğu nedeniyle yapılan hastalarda SSVD’nin başarı şansı daha düşüktür ve acil sezaryen oranları %37 olarak bulunmuştur. Öte yandan, ilk sezaryeni makat geliş nedeniyle yapılan grupta başarı şansı daha yüksek olup acil sezaryen oranı %14 olarak tespit edilmiştir. Bebeğin tahmini kilosu da belirleyici bir faktördür. Tahmini fetal ağırlık arttıkça SSVD başarısı düşmektedir.
SSVD uygulanması için gerekli koşullar
- Anne adayı SSVD konusunda istekli olmalı ve zorlanmamalıdır.
- Anne adayının pelvis (“çatı”) yapısı normal doğum yapmaya uygun olmalıdır.
- Anne adayında rahim şekil bozukluğu, ya da önceki doğumlarında rahimin yırtılması gibi bir durum söz konusu olmamalıdır.
- Anne adayı daha önceden yatay kesili bir ya da en fazla iki sezaryen geçirmiş olmalıdır.
- SSVD uygulanacak merkezin koşulları çok önemlidir. SSVD uygulandığında tüm eylem boyunca bebeğin kalp atışları ve rahim kasılmaları yakından izlenmeli, acil bir sezaryen için ekip ve ameliyathane hazır bulunmalı, merkezde anne ve bebek yoğun bakım ünitesi bulunmalıdır. Çoğu durumda SSVD uygulanacak anne adayının kan grubuna uygun en az iki ünite taze kan hazır bulundurulur.
Hangi durumlarda SSVD denenmez?
1-Daha önce dikey klasik insizyonla sezaryen öyküsü
2-Rahimin doğum eyleminde yırtılması (rüptür) öyküsü
3-Daha önce çeşitli nedenlerle rahime yapılmış cerrahi işlemlerde rahime derin kesiler yapılmış olması (myom operasyonlarında olduğu gibi).
4-Mevcut gebelikte normal doğumu zorlaştıracak etkenlerin varlığı (iri bebek gibi)
5-Daha önceki sezaryen nedeninin devam etmesi (dar pelvis gibi)
6-İkiz gebelik, makat gelişi, miad geçmesi gibi nedenler tam bir engel teşkil etmemekle birlikte SSVD uygulanırken çok daha dikkatli olunması gereken durumlardır.
Sonuç olarak, SSVD iyi seçilmiş hastalarda başarılı olmaktadır. Bu noktada karar verme aşamasında birçok faktör gözden geçirilmelidir. Doğru bir zeminde yapıldığı zaman planlı bir sezaryenden daha iyi sonuçlara sahip olabilen SSVD, yanlış hasta seçiminde, hem anneyi hem de yeni doğacak bebeği riske atmaktadır. SSVD isteğiyle bana başvuran her hastada detaylı bir hikaye alıp, tam bir muayene ve değerlendirme yaptıktan sonra, SSVD olasılığını hasta ve yakınlarıyla tartışıp ortak alınan bir kararı uygulamaktayım.